Madame, Monsieur (qualité du chef d’établissement)

Comme en témoigne l’attestation ci-jointe établie par mon médecin traitant et conformément à la liste des pathologies entraînant une vulnérabilité de santé au regard du virus COVID-19, par mesure de protection, je demande à pouvoir exercer mon activité professionnelle à distance.

Dans l’attente d’une réponse écrite de votre part, veuillez Madame, Monsieur……

Date et Signature